Infekcie vyvolané kliešťami – MKCH 10

print

A69.2 Lymská/lymeská borelióza

Lymská/lymeská borelióza je ochorenie prenášané predovšetkým kliešťami. Pôvodcami ochorenia sú baktérie, takzvané borélie (Borrelia bugdorferi).
Borélie sú baktérie z triedy spirochét, ktoré sú prenášané hlavne kliešťom Ixodes ricinus. Kliešte, ktoré sú v Amerike a v Európe ďaleko rozšírené, sú infikované boreliózou v rozdielnej miere. Pokiaľ je kliešť odstránený už po niekoľkých hodinách, netreba počítať s infekciou. Hoci sa medzičasom ako hostitelia infikovali aj hlodavce a vtáky, môže byť človek infikovaný len kliešťami, nie iným hmyzom. Avšak kliešte ostávajú často dlho neobjavené a veľa ľudí sa infikuje bez toho, aby zbadali bodnutie kliešťa.
Pretože sa baktérie rozmnožujú veľmi pomaly, prebieha borelióza zdĺhavo vo viacerých fázach. Borélie môžu infikovať rôzne orgány tela. Ochorenie prebieha v rôznych štádiách, ktoré môžu pretrvávať roky, pretože borélie sa delia iba pomaly.
Borelióza je ochorenie s nezvyčajne rôznorodými javmi, ktoré sa môže prejaviť veľmi rozlične a na mnohých orgánoch. Rozlišujeme tri štádiá ochorenia:

Štádium I

Niekoľko dní a týždňov po bodnutí infikovaným kliešťom sa v prípade infekcie môže vyskytnúť kruhovitý, najprv asi ako dlaň veľký kožný prejav – takzvaný migrujúci erytém (Erythema chronicum migrans), ktorý sa okolo miesta bodnutia postupne rozširuje a nakoniec opäť zmizne. Tento kožný prejav je tak typický, že pri takýchto prípadoch možno naisto vychádzať z infekcie a postihnutá osoba by mala byť bezpodmienečne liečená antibiotikami.
Nemalo by sa však s týmto zamieňať nevinné a časté sčervenanie, ktoré sa rozloží na cca 1 – 2 cm okolo miesta bodnutia, väčšinou silno svrbí, po niekoľkých dňoch alebo najneskôr po jednom týždni opäť zmizne a nepredstavuje žiadny znak infekcie.
Súčasne s prvým štádiom infekcie sa môže pridať nesvojrázna všeobecná symptomatika s bolesťami hlavy, svalov, horúčkou a opuchom lymfatických uzlín. Druhým, zriedkavejším kožným prejavom je v tomto štádiu ochorenia červeno-modrastý opuch kože na ušných lalôčikoch, takzvaná Lymphadenosis cuti benigna.

Štádium II

V druhom štádiu ochorenia, ktoré nastupuje týždne až mesiace po bodnutí kliešťom, môže dôjsť k účasti rôznych orgánov. Pri účasti kĺbov (artritída pri lymskej borelióze) sa väčšinou objaví zápal jedného alebo niekoľkých kĺbov (mono- alebo oligoartritída), pričom kolenné kĺby sú postihnuté najčastejšie. Účasť nervového systému prebieha vo forme zápalu mozgových blán a nervových koreňov (meningopolyneuritída alebo Bannwarthov syndróm) alebo vo forme zápalu jedného zväčša osamoteného nervu na tele (periférna neuropatia), ktorý môže viesť k ochrnutiu tvárového nervu s ovisnutím ústneho kútika (obrna tvárového nervu) na jednej strane.
Môže byť postihnuté, aj keď zriedkavo, i srdce, takže zápal srdcového svalu a osrdcovníka (perimyokarditída) môže viesť k poruchám srdcového rytmu (typické: poruchy prechodu z predsiene do komory = AV-blokovanie). Ale postihnuté môžu byť aj oči (uveitída, papilitída).

Štádium III

Štádium III nastupuje najskôr mesiace až roky po bodnutí kliešťom. Mimo chronickej účasti kĺbov sa tu môžu objaviť aj kožné prejavy, ktoré sú charakteristické modrastým sfarbením a stenčením kože na rukách a nohách (atropická akrodermatitída).
Či sú boreliózou skutočne spôsobené zápaly kĺbov, ktoré postihujú mnohé kĺby a eventuálne ich aj ničia (erozívna polyartritída), takže simulujú reumatickú artritídu, je ešte otázne. Môžu sa vyskytnúť bolesti šliach a svalov, často sa však dajú len veľmi ťažko rozlíšiť od ostatných ochorení.

Diagnóza

Niekedy sú chorobopis a nález (ako napr. pri migrujúcom erytéme) veľmi typické, a tým je diagnóza ľahko stanoviteľná. Väčšinou sú však symptómy veľmi nesvojrázne. Pretože sú bodnutia kliešťami veľmi časté, nie je toto bodnutie samotné ešte smerodajné. Mnoho pacientov s boreliózou nikdy nespozorovalo bodnutie kliešťom.
Dôležitejšia je informácia, či sa pacient z povolania, napr. ako lesník alebo lesný robotník, alebo súkromne (napr. ako bežec) zdržiava veľa v lese, pričom je potom riziko bodnutia boreliózou infikovaným kliešťom oveľa vyššie.

Dôkaz prítomnosti protilátok (sérológia)

Dôkaz prítomnosti protilátok v krvi ukazuje, že imunitný systém sa vysporadúva s boreliózou. Či je pacient aj chorý, nemôže krvný test ukázať. Nato musia byť k dispozícii dodatočné typické chorobné symptómy. Pretože však ochorenie môže prebiehať veľmi rôznorodo, je toto rozhodnutie niekedy veľmi ťažké.
V zásade možno dokázať dva typy protilátok: protilátky typu lgM ukazujú počiatočnú infekciu (väčšinou štádium I alebo bez symptómov), kým protilátky typu lgG ukazujú rozvinutú infekciu (štádium II a III) alebo dlhšie prekonávanú infekciu, ktorá môže byť kompletne vyliečená.
Pri dôkazoch prítomnosti protilátok existujú jednoduchšie skríningové testy, ako napr. takzvaný ELISA-test a komplikované potvrdzujúce testy ako Immuno-Blot-Test alebo Western-Blot-Test, ktoré garantujú, že test nebol chybne pozitívny.
To znamená, že na určenie aktuálnej alebo prekonanej infekcie boreliózy, by sa mal pri pozitívnom skríningovom teste dať podnet na potvrdzujúci test, aby sme si mohli byť celkom istí, že protilátky proti borelióze boli skutočne dokázané. Množstvo protilátok pri dôkaze (titer) má pre diagnózu nepatrnú hodnotu.
Mimo dôkazu protilátok v krvi možno hľadať protilátky v nervovom moku (likvore), ktoré sú dokázateľné pri účasti centrálneho nervového systému.

Terapia

Dokázaná infekcia (tzn. pozitívny dôkaz prítomnosti protilátok pri skríningovom a potvrdzujúcom teste, hodiaca sa symptomatika alebo aj priamo dokázaný pôvodca ochorenia) by mala byť liečená antibiotikami, spravidla viac než po dobu minimálne 21 dní. Pritom druh infekcie rozhoduje o tom, či sa má najprv urobiť liečebný pokus s antibiotikami vo forme tabliet, alebo či sa antibiotiká musia vpichovať hneď priamo do žíl.
V antibiotickej terapii sa uplatňujú: fenoxymetylpenicilín, doxycyklín, amoxicilín, azitromycín, a to v prvých štádiách Lymskej choroby, cefuroxím (pri  liečbe včasného štádia choroby (1. štádium) a následnej prevencii neskorých komplikácií u dospelých a detí vo veku od 12 rokov.
Ceftriaxón sa osvedčuje na liečbu diseminovanej Lymskej boreliózy (včasné (štádium II) a neskoré  (štádium III)) u dospelých a detí vrátane novorodencov vo veku od 15 dní. Citlivosť na Borrelia burgdorferi vykazuje aj cefotaxím, in vitro aj ceftizoxím a klaritromycín  Na pamäti však treba mať, že účinok antibiotickej terapie nastupuje často až veľmi neskoro po niekoľkých týždňoch alebo dokonca mesiacoch, to znamená, že po liečbe antibiotikami by sa malo na priebeh najprv počkať.
Kontrola titru protilátok v krvi po liečbe neukáže prinajmenšom v štádiách ochorenia II + III žiadnu informáciu o úspechu liečby, a preto sa neodporúča. Pri neúspechu liečby (pri intravenóznej terapii veľmi zriedkavo) môže byť terapia zopakovaná ešte raz. Boli známe aj predĺžené dávky antibiotík trvajúce viac než mesiace ako aj vyššie dávky antibiotík. Postoj k tejto liečbe však nie je ešte celkom istý.
Väčšinou ochorenie prebieha relatívne dobre, ale, žiaľ, množia sa aj údaje o „terapeuticky ťažkých“ až takmer terapii rezistentných prípadoch, predovšetkým, keď je ochorenie rozoznané až veľmi neskoro. Tiež sú možné chronické priebehy. Aké sú časté, nie je však štatisticky dostatočne preskúmané. Najväčšia šanca na ich zabránenie je vo včasnej liečbe antibiotikami.
Doteraz jediná očkovacia látka proti borelióze na svete bola, nanešťastie, výrobcom z hospodárskych dôvodov z trhu stiahnutá. Očkovanie proti stredoeurópskej kliešťovej meningoencefalitíde, vírusovému ochoreniu, ktoré je prenášané aj kliešťami, nechráni však proti oveľa častejšej bakteriálnej borelióze.

Z ďalších infekcií prenášaných kliešťami je možné spomenúť napríklad:

Anaplazmóza

Nové kliešťami prenášané ochorenie ľudí aj zvierat na Slovensku (často spoločne s lymskou boreliózou). Pôvodcom je baktéria Anaplasma phagocytophilum. Napáda biele krvinky, kde sa množí a tvorí zhluky, tzv. „morule“.

Príznaky ochorenia:
inkubačná doba 1 – 3 týždne (prebieha často bez príznakov),
príznaky pripomínajú chrípku – horúčka, bolesť svalov, nechutenstvo, depresia, bolesť hlavy,
u ľudí sa ochorenie zriedkavo končí smrťou – menej ako 1 % s oslabenou imunitou alebo spolu s inými infekciami.

Liečba prebieha antibiotikami (ako pri lymskej borelióze). Cirkuláciu baktérie v prírodnom ohnisku zabezpečujú rezervoároví hostitelia: vysoká zver – jeleň hôrny, srnec lesný, daniel škvrnitý a drobné hlodavce. Prenášač – kliešť obyčajný Ixodes ricinus, infikovanosť do cca 10 % spolu s boréliami – lokálne do 4 %. Na Slovensku bola zistená anaplazmóza u psov s klinickými príznakmi ochorenia.

Babezióza

Krvné ochorenie psov, tzv. krvomočenie. Napáda a rozkladá červené krvinky. Na človeka sa neprenáša.
Pôvodca: jednobunkový parazit Babesia canis.
Prenášač: pijak lužný (Dermacentor reticulatus)
Rozšírenie na Slovensku: južné a juhovýchodné Slovensko

A84 Vírusová encefalitída prenášaná kliešťami

Kliešťová encefalitída je infekčné vírusové ochorenie napádajúce mozog a mozgové blany pacienta. Spôsobujú ho mikroorganizmy, predovšetkým vírusy – herpes vírusy, arbovírusy alebo vznikajú ako následok detských infekčných ochorení.
Tieto vírusy, ktoré sú endemické v lesnatých oblastiach, sú prenášané kliešťami. Okrem ľudí infikujú malé cicavce a menej často vtáky. V Ázii je ochorenie charakteristické náhlym nástupom horúčky, ťažkou bolesťou hlavy, nauzeou a zvracaním a ťažkou bolesťou chrbta často spojenou s fokálnou epilepsiou a paralýzou, hlavne ramenného pletenca. Takáto paralýza môže byť trvalá.
Stredoeurópska forma ochorenia má dlhšie trvanie, často s dvojfázovou horúčkou, ale ťažké následky sú menej časté. Počiatočné horúčkovité štádium nie je bežne spojené s ochorením centrálnej nervovej sústavy, ale druhá fáza, prichádzajúca približne 4 – 10 dní po zdanlivom uzdravení, je charakteristická horúčkou a meningoencefalitídou. Úmrtnosť je približne 20 % pri ázijskej forme a 1 – 5 % pri európskej forme ochorenia.
Kliešťovú encefalitídu spôsobuje vírus kliešťovej encefalitídy. Je to RNA vírus, ktorý patrí do čeľade Flaviviridae, rodu Flavivirus. Všetky druhy vírusov, ktoré patria do tohoto rodu sú prenášané článkonožcami (kliešťami a komármi) a radia sa medzi arbovírusy (arthropod – borne viruses). Virióny pravidelného oválneho tvaru majú priemer 40 – 60 nm, nukleokapsid tvorí genómová RNA asociovaná s proteínom C. Je obalený lipidovým obalom obsahujúcim proteíny E a M. Proteín E je glykolyzovaný. Je exponovaný na povrchu viriónu a nesie najdôležitejšie antigény zodpovedné za imunologickú odpoveď hostiteľa. Izolovaná genómová RNA je infekčná. Vírus sa inaktivuje pri teplote 56 °C počas 30 min., v kyslom pH, tukovými rozpúšťadlami, detergentmi a dezinfekčnými látkami.

A84.1 Stredoeuŕopska encefalitída

Jej význam je podmienený klinickou závažnosťou. Aj pri nekomplikovanom priebehu vyraďuje postihnutého na 3 – 4 mesiace z pracovnej aktivity. Úmrtnosť u nás je menej ako 1 %, avšak trvalé následky (obrny) sa vyskytujú u 7 %.
Kedysi mala vysokú úmrtnosť a ešte stále existuje riziko reziduálnych následkov po prežití ochorenia vo forme rôznych neurologických porúch, vrátane pretrvávajúcich paréz. Prvé príznaky ochorenia sa objavujú asi po 7 dňoch po prisatí infikovaného kliešťa a môžu prebehnúť iba ako chrípkové ochorenie. U niektorých osôb po 2 – 4 týždňoch nastupuje druhá fáza ochorenia charakterizovaná prudkými bolesťami hlavy, poblúznenosťou a dezorientáciou, vysokými horúčkami a aj bezvedomím. V tomto období môže dôjsť aj k trvalému poškodeniu nervového systému. Ochorenie je v mnohých prípadoch nasledované dlhou rekonvalescenciou, ktorá pacientov vyraďuje z práce na dobu najmenej dvoch mesiacov.
Proti kliešťovej encefalitíde existuje očkovanie, ktoré je účinné. Nie každý kliešť je prenášačom vírusov. V niektorých oblastiach je veľké množstvo infikovaných kliešťov, v iných sú nakazení ojedinele alebo vôbec nie. Pokiaľ má kliešť v sebe vírus a človek nie je očkovaný, môže ťažko ochorieť, pretože doposiaľ nemá protilátky proti vírusom prenášaným kliešťami.
Pre výskyt ochorenia na kliešťovú encefalitídu je typická sezónnosť, súvisiaca s cyklom aktivity kliešťov. Ide o obdobie od apríla do konca októbra. Aby bola zabezpečená dostatočná ochrana proti kliešťom už pred nástupom ich aktivity, je žiaduce začať základné očkovanie už v chladných mesiacoch roka.

A84.0 Ruská jarno-letná encefalitída

Vyskytuje sa na východ od Uralu a u neočkovaných osôb vyvoláva ťažké meningoencefalitídy s dvojfázovým priebehom ochorenia a trvalými paralýzami, pričom ochorenia v 30 % končia úmrtím.
Ruskú jarno-letnú encefalitídu prenáša Ixodes persulcatus. Ročne je hlásených asi 11 000 prípadov. Inkubačná doba ochorenia je 8 – 14 dní, liečba je symptomatická. Ochranné očkovanie sa odporúča začať už v jesenných alebo zimných mesiacoch.

A84.8 Louping Ill

Louping Ill je kliešťové vírusové ochorenie, ktoré najviac zasahuje ovce a jarabice. Ťažké klinické príznaky je možné pozorovať v ovčích stádach premiestnených do endemických oblastí. U mnohých zvierat sa môže rozvinúť neurologická choroba a môže uhynúť až 60 % stáda. V endemických oblastiach sa väčšina strát vyskytuje medzi nevakcinovanými mladšími ovcami, ktoré už nie sú chránené materskými protilátkami.
Louping Ill je vážny problém v populáciách jarabíc; niekoľko vtáčat môže prežiť v niektorých endemických oblastiach. Úroveň mortality môže dosiahnuť až 80% pri experimentálne infikovaných vtákoch. Prípady Louping Ill môžu byť zriedkavo hlásené u iných druhov vrátane kôz, lám, alpák, ošípaných, koní a jeleňov. U ľudí sa môžu rozvinúť chrípke podobné symptómy alebo neurologické príznaky po vystavení vírusu, ale ochorenie je len zriedkavo smrteľné.
Louping Ill je výsledkom infikovania louping Ill vírusom, členom rodu Flavivirus v rodine Flaviridae. Tento vírus je blízko príbuzný kliešťovému encefalitídovému vírusu (TBEV) a je členom rovnakého vírusového komplexu.
Sú identifikované štyri poddruhy louping Ill vírusu: britský, írsky, španielsky a turecký, avšak nedávne genetické analýzy naznačujú, že turecký poddruh (turecký ovčí vírus encefalitídy) je viac príbuzný TBEV ako louping ill vírusu a mal my byť reklasifikovaný.
Ľudia sa môžu nakaziť prostredníctvom uhryznutia kliešťom alebo kontaktom s vírusom v tkanivách alebo laboratórnych kultúrach. Louping Ill vírus môže preniknúť cez rany na koži, aerosólové vystavenie vírusu bolo hlásené v laboratóriách. Tiež môže byť možné nakaziť sa vírusom pitím nepasterizovaného mlieka; vysoké vírusové titre sa vyskytli najmä v kozom mlieku.
Existuje len relatívne málo zdokumentovaných prípadov Louping Ill. Mnoho z týchto prípadov sa objavilo u laboratórnych pracovníkov, ale niektoré ďalšie zamestnania sú tiež rizikové. Jedna štúdia zaznamenala, že približne 8 % pracovníkov bitúnkov je seropozitívnych. Louping Ill bol tiež hlásený u pastierov oviec, veterinárov a iných. U ľudí toto ochorenie začína 2 – 8 dní po vystavení vírusu ako nešpecifické, chrípke podobné ochorenie so symptómami ako sú horúčka, bolesť hlavy a kĺbov a nevoľnosť.
V druhej fáze ochorenia sa u niektorých pacientov rozvinie meningoencefalitída alebo paralytické neurologické príznaky podobné obrne. Bola tiež zaznamenaná hemoragická horúčka. Úmrtia sú veľmi zriedkavé, ale rekonvalescencia môže byť zdĺhavá.

A84.8 Powassan vírus (POW)

Powassan (POW) vírus je príbuzný niektorým komármi prenášaným vírusom vrátane Západonílskeho vírusu. Vírus je pomenovaný podľa Powassanu v Ontáriu, kde bol prvýkrát objavený v roku 1958. V Severnej Amerike boli objavené dva druhy Powassan vírusu.
POW vírus na ľudí prenášajú kliešte.
Jeden typ POW vírusu („línia II“ alebo „vírus jeleních kliešťov“) je prenášaný Ixodes scapularis (čiernonohým kliešťom, alebo jelením kliešťom), rovnakým kliešťom, ktorý prenáša Lymskú boreliózu, ľudskú anaplazmózu a babeziózu. Čiernonohý kliešť je bežný v mnohých zalesnených oblastiach centrálnej strednej oblasti, stredovýchodu a juhovýchodu Minnesoty.
Ďalší typ POW vírusu („línia I“) je prenášaný Ixodes cookei, príbuzným kliešťovým druhom, ktoré sa zvyčajne kŕmia na svišťoch alebo iných cicavcoch strednej veľkosti. I. cookei je tiež možné nájsť v zalesnených oblastiach v Minnesote, hoci ľudí nehryzú veľmi často.
Kliešť musí byť prisatý na človeka určitý čas, aby mohol spôsobiť ochorenie. Jedna štúdia vykonaná na myšiach naznačuje, že by to mohlo byť len niekoľko minút, ktoré sú potrebné na prenos POW vírusu.
POW vírus infikuje centrálny nervový systém a môže spôsobiť encefalitídu a meningitídu. Môže tiež spôsobiť menej závažné horúčkovité ochorenia.
Príznaky a symptómy ochorenia spôsobeného POW vírusom môžu zahŕňať, ale nemusia sa obmedziť len na horúčku, bolesť hlavy, zvracanie, slabosť, zmätenie, stratu koordinácie, rečové ťažkosti a stratu pamäte.
Asi 10 % pacientov s diagnostikovanou POW vírusovou infekciou na ňu zomiera a u tých čo prežijú môžu pretrvávať dlhotrvajúce problémy. Avšak je možné, že niektorí ľudia infikovaní POW vírusom majú miernejšie ochorenie alebo nemajú žiadne symptómy.

Terapia

Terapia sa obmedzuje na symptomatické, ošetrovateľské opatrenia, ako napr. pokoj na lôžku, lieky utišujúce bolesť, upokojujúce a kŕče uvoľňujúce lieky. Pacienti v 2. fáze ochorenia potrebujú stály dohľad, aby sa v prípade komplikácií, ako napr. záchvate kŕčov, mohlo ihneď zasiahnuť.

Aktívne očkovanie

Aktívne očkovanie nastáva pomocou inaktivovaných vírusov, ktoré v tele spôsobujú produkciu protilátok proti týmto vírusom. Robí sa u osôb, ktoré sa zdržiavajú v oblastiach s vysokým rizikom infekcie, nezávisle na tom, či z pracovných alebo súkromných dôvodov (aktivity vo voľnom čase). Sú potrebné tri čiastkové očkovania počas jedného roka.
Pasívne očkovanie sa robí hotovými protilátkami. Toto má zmysel len vtedy, keď už došlo k pohryznutiu kliešťom a v tele eventuálne cirkulujú vírusy. Pasívne očkovanie má zmysel iba vtedy, ak nasleduje počas 96 hodín po pohryznutí kliešťom.
Pre deti a mladistvých pod 14 rokov je pasívne očkovanie zakázané Inštitútom Roberta Kocha, pretože existujú dôkazy, že sa ochorenie na stredoerópsku kliešťovú meningoencefalitídu zhorší, namiesto toho aby pred ňou chránilo. V každom prípade sa uprednostňuje aktívne očkovanie.

J07BA01 Kliešťová encefalitída, inaktivovaný celý vírus

Komplikácie

V priemere možno u 10 % chorých druhej fázy rátať s trvalými poškodeniami, pričom sú tu postihnutí prevažne pacienti s meningoencefalomyelitídou. K tomu patria nielen neurologické poškodenia, ako napr. epileptické záchvaty, Parkinsonov syndróm alebo ochrnutia, ale aj psychické poškodenia, ako napr. poruchy inteligencie a správania. Miera komplikácií je u detí značne vyššia, a síce až do 70 % pri meningoencefalomyelitíde vo veku malých detí.

Prognóza

Prognóza závisí od veku pacientov a od priebehu choroby. Najhoršiu prognózu majú malé deti (najvyššia miera komplikácií) ako aj starší pacienti (najvyššia letalita) s meningoencefalomyelitídou.

Zoznam registrovaných liekov Lymská borelioza_zoznam liekov.

PharmDr. František Tamer
Katedra lekárenstva a sociálnej farmácie UVLF v Košiciach
Mgr. Renáta Rusiňaková
absolventka UVLF v Košiciach