Transplantácia srdca je jediná kardiochirurgická operácia, pri ktorej odchádza pacient zo sály „zdravší,“ ako na ňu prišiel

print

Transplantácia srdca je liečebná metóda, pri ktorej sa choré srdce nahradí iným, zdravým. Niektorí pacienti po transplantácii srdca majú pocit, že sa znovu narodili. Mnohí dokonca oslavujú výročie transplantácie ako druhé narodeniny. Transplantácia srdca a celoživotná liečba po nej má však aj svoje tienisté stránky. Pre pacienta na jednej strane znamená novú príležitosť pre plnohodnotný život, na druhej strane prísny režim či viacero obmedzení.

O transplantácii srdca a imunosupresívnej liečbe sme sa rozprávali s doc. MUDr. Evou Goncalvesovou, CSc., primárkou Oddelenia zlyhávania a transplantácie srdce Národného ústavu srdcových a cievnych chorôb, a.s., v Bratislave.

Eva Goncalvesova (3)

Prvá transplantácia srdca na Slovensku bola vykonaná v NÚSCH, a. s. pred 20 rokmi. V súčasnosti má toto pracovisko za sebou 311 úspešných transplantácií. Čo sa za ten čas zmenilo a ako pokročila samotná transplantačná medicína?

Pochopiteľne, za tých 20 rokov sa zmenilo veľmi veľa, avšak v samotnej technike transplantácie, či v samotnej pooperačnej starostlivosti sa zmeny udiali len minimálne. V súčasnosti máme napríklad viac účinnejších imunosupresív, technika operácií alebo odberu orgánov však zostáva rovnaká, prípadne len s minimálnymi zmenami. Zmenil sa však počet transplantácií a najmä skúsenosti lekárov. Kým na začiatku sme vykonávali 8 – 10 transplantácii ročne, v súčasnosti vykonávame ročne okolo 20 transplantácii. Naše skúsenosti sú podstatne bohatšie, a tým sa zmenili aj výsledky. Kým v prvých rokoch bola perioperačná úmrtnosť okolo 20 %, v súčasnosti sa pohybujeme asi na 5 %. Je to však aj vďaka pokrokom vo farmakologickej liečbe a novým účinnejším imunosupresívnym liekom.

Prvý pacient, ktorému bolo transplantované srdce, žil s novým orgánom 9,5 roka. Koľko rokov sa dožívajú pacienti po transplantácii dnes?

Dĺžka prežívania pacientov po transplantácii je veľmi individuálna a závisí od viacerých faktorov. Pacientom nedokážeme povedať, koľko budú po transplantácii srdca žiť. Môžeme však hovoriť o priemernom prežívaní. Jeden rok po transplantácii srdca v Národnom ústave srdcových a cievnych chorôb žije 90 % pacientov. Väčšina z nich žije dobre viac ako 5 rokov. Desať rokov prežíva 65 % pacientov. Jedna z našich pacientiek žije 23 rokov po transplantácii.

Transplantácia predstavuje špecifický a do istej miery aj menej známy operačný zákrok. Aké špecifiká má transplantácia srdca v porovnaní s inými operáciami?

Čo sa týka transplantácie srdca, v porovnaní s inými kardiochirurgickými operáciami nejde o mimoriadne náročnú operáciu. Operačné postupy sú porovnateľné s inými operáciami. Pri transplantácii však ide najmä o nevyhnutnosť zabezpečiť súhru niekoľkých odborných tímov, kde každý musí robiť načas svoju prácu a všetky úkony musia bezpodmienečne na seba nadväzovať. Jeden tím pripraví príjemcu, druhý tím odoberie orgán od darcu, tretí tím sa koncentruje na operáciu, štvrtý tím preberá starostlivosť o pacienta po operácii. Predpokladom úspechu je pracovať rýchlo, kvalitne a najlepšie ako vieme. Srdce sa musí oživiť v hrudníku príjemcu do 4 hodín od odobratia. Za tento čas je nevyhnutné stihnúť všetky spomínané činnosti.

Z hľadiska operačného výkonu je však zaujímavé, že transplantácia srdca je jediná kardiochirurgická operácia, pri ktorej odchádza pacient zo sály „zdravší,“ ako na ňu prišiel. Každá kardiochirurgická operácia je totiž extrémnym zásahom do organizmu a pacient potrebuje niekoľko dní na to, aby sa efekt operácie prejavil. Jedine pri transplantácii odchádza pacient s novým srdcom a pokiaľ sa operácia podarila, efekt z operácie a jej benefit je viditeľný okamžite.

Čo znamená takáto operácia pre samotného lekára?

Pre lekára je to v prvom rade práca, ktorú sa snaží vykonať najlepšie ako vie. Ročne vykonáme približne 800 kardiochirurgických operácií vrátane transplantácie srdca. Napriek obrovskej zodpovednosti, nemôžeme byť do toho hlboko emočne zainteresovaní. Akonáhle sa tak stane, vznikajú chyby. Usilujeme sa v pokoji urobiť svoju prácu najlepšie, ako vieme.

Aké lieky, prípadne ďalšia terapia je spojená so starostlivosťou o pacienta po transplantácii? Menia sa alebo používajú dlhodobo tie isté liečivá?

Každý pacient po transplantácii srdca musí užívať imunosupresívnu liečbu. Imunitný systém tela považuje transplantovaný orgán za nie vlastný a snaží sa proti nemu bojovať. Preto je po transplantácii nevyhnutné doživotne užívať lieky na potlačenie aktivity imunitného systému.

Štandardný dlhodobý prístup je trojkombinácia imunosupresív, ktorá v súčasnosti najčastejšie pozostáva z takrolimu, prednizónu a mykofenolát mofetilu. V tomto smere došlo k pomerne významným zmenám. V minulosti sme používali cyklosporín a azathioprin s prednizónom. U pacientov, ktorí majú napriek takejto liečbe rejekciu, posilňujeme imunosupresívnu terapiu ešte o sirolimus alebo everolimus. Imunosupresívna liečba je veľmi individualizovaná a takpovediac sa šije na mieru podľa toho, či pacient má rejekcie alebo nie.

Druhou veľmi častou oblasťou farmakoterapeutickej starostlivosti je prevencia infekcií. Pacienti, ktorí dlhodobo užívajú imunosupresívne lieky, sú vystavení vyššiemu riziku infekcií. V prvom roku preto všetci pacienti užívajú biseptol na prevenciu niektorých parazitárnych a vírusových infekcií, ďalej užívajú ganciclovir na prevenciu reaktivácie CMV. Pokiaľ je pacient po prvom roku od transplantácie stabilizovaný, ukončujeme antimikrobiálnu profylaxiu a znižujeme aj dávky imunosupresie.

K ďalším farmakologickým prístupom patrí prevencia osteoporózy. Pri užívaní prednizónu dochádza k ubúdaniu množstva kostnej hmoty a poruchám mikroarchitektúry kostí. Mnohí pacienti užívajú ďalšie lieky na prevenciu vaskulárnej choroby štepu, ktorá je jednou z najvážnejších komplikácii po transplantácii srdca. Farmakologická liečba je teda veľmi komplexná a intenzívna.

Spôsobuje imunosupresívna liečba okrem spomínanej osteoporózy aj ďalšie nežiaduce účinky?

Imunosupresíva sú moderné a vysoko účinné lieky. S ich užívaním sú samozrejme spojené aj vedľajšie účinky, ktoré sú podrobne popísané v príbalovej informácií každého lieku. Najčastejšie ide o chvenie rúk, bolesti hlavy, tráviace problémy, poruchy spánku, prípadne zaguľatenie tváre a chrbta, zmeny a kolísanie nálady a ďalšie. Niekedy tieto nežiaduce účinky môžu pacientov skutočne až zastrašiť, či odradiť od pravidelného a trvalého užívania imunosupresívnych liekov. Užívanie týchto liekov je však pre pacienta nevyhnutnosťou. Aby riziko vedľajších účinkov bolo čo najmenšie, dávka imunosupresív sa individuálne upravuje a pravidelne kontroluje. Dôležitá je komunikácia s pacientom a vysvetlenie prínosov a rizík spojených s liečbou.

Ovplyvňuje účinok imunosupresív užívanie iných liekov?

Pri súčasnom užívaní iných liekov spolu s imunosupresívami môže dôjsť k zvýšeniu alebo zníženiu hladiny imunosupresív, predovšetkým cyklosporínu a takrolimusu. Zvýšenie hladiny nad žiaduce rozmedzie znamená viac nežiaducich účinkov, napríklad poškodenie obličiek, naopak, znížená hladina predstavuje riziko vzniku rejekcie. Pri predpísaní akéhokoľvek nového lieku je preto nevyhnutné poradiť sa o možných interakciách s lekárom alebo lekárnikom.

Ako by mal pristupovať k užívaniu týchto liekov samotný pacient?

Dôležité je užívať lieky pravidelne podľa predpisu a nemeniť liečbu bez konzultácie s lekárom. Užívanie imunosupresív je pre pacienta nevyhnutné a prerušenie liečby či vysadenie liekov môže pacienta ohroziť na živote. Z hľadiska efektívnosti liečby je potrebné dodržiavať predpísané časové intervaly medzi jednotlivými dávkami liekov.

Keďže vstrebávanie niektorých imunosupresívnych liekov je ovplyvnené rôznymi faktormi, okrem iného aj jedlom, potrebné je taktiež dodržiavať stále tie isté podmienky pri ich užívaní. Ak pacient užíva liek po jedle, vždy ho má užiť po jedle, ak nalačno, vždy nalačno. Neodporúča sa piť grapefruitový džús, ani konzumovať grapefruity. Účinnosť imunosupresívnej liečby sa kontroluje meraním hladiny imunosupresív v krvi. Pred takýmto odberom musí byť pacient vždy nalačno a predovšetkým neužiť žiadne lieky.

Môžu sa napriek imunosupresívnej liečbe objaviť nežiaduce reakcie organizmu na transplantované srdce?

Niekedy, napriek pravidelnému užívaniu liekov a bez inej známej príčiny, sa môžu v transplantovanom srdci objaviť príznaky rejekcie. Nebezpečenstvo pre pacientov je, že pri rejekcii väčšinou nepociťujú špecifické ťažkosti. Aby sme túto skutočnosť zistili ešte pred objavením sa príznakov zhoršenej funkcie srdca, v určitých intervaloch realizujeme endomyokardiálnu biopsiu (EMB), pri ktorej sa odberá tkanivo srdca na histologické vyšetrenie. Zo začiatku sa tieto výkony robia častejšie, neskôr sú intervaly medzi EMB dlhšie. V prípade dlhodobého stabilizovaného stavu sa EMB nemusí vykonávať.

Ak sa zistia známky rejekcie, podáva sa antirejekčná imunosupresívna liečba a EMB sa zopakuje. Zároveň sa hodnotí klinický stav a funkcia srdca. Väčšina rejekcií, ak sa včas zistí, sa úspešne vylieči.

Spomínali ste, že pacienti po transplantácii srdca sú náchylnejší na infekcie. Je možné absolvovať očkovanie proti bežných vírusovým ochoreniam?

V súvislosti s očkovaním nesmú byť použité očkovacie látky pozostávajúce zo živých alebo oslabených mikroorganizmov. Očkovanie mŕtvymi alebo inaktivovanými vírusmi je vhodné, napríklad očkovanie proti chrípke alebo tetanu, avšak pri podávanej imunosupresívnej liečbe môže byť menej účinné. Pred plánovaným očkovaním je potrebná konzultácia s ošetrujúcim lekárom.

Vráti sa pacient po transplantácii srdca do normálneho života s možnosťou vykonávania bežných činností alebo je jeho aktivita obmedzená?

V závislosti od pooperačného priebehu musí pacient určitú a individuálne rôzne dlhú dobu po transplantácii srdca zostať v nemocnici. Úplné zotavenie po transplantácii srdca trvá niekoľko týždňov a niekedy aj mesiacov. Ak pacient nemá komplikácie, môže sa vrátiť do zamestnania, či dokonca vykonávať športové aktivity. Vhodné je čím skôr sa vrátiť k aktivitám a spôsobom trávenia voľného času, ktoré sú pre pacienta zdrojom energie a obnovy rovnováhy organizmu.

Samozrejme, do istej miery platia pre pacientov po transplantácii srdca aj určité doživotné obmedzenia, napríklad neodporúča sa chovať domáce zvieratá, pretože sú potenciálnym zdrojom infekcie. Taktiež sa neodporúča kúpanie v prírodných jazerách, termálnych bazénoch kúpalísk alebo kúpeľov, ktoré sú taktiež potenciálnym zdrojom infekcie.

Môže sa po transplantácii srdca zmeniť osobnosť pacienta?

Osobnosť pacienta sa po transplantácii nemení, ale zmení sa náhle zdravotný stav, spôsob života, pohľad na život, či emocionalita. To má vplyv aj na zmenu správania pacienta.

Foto: doc. MUDr. E. Goncalvesová, CSc.